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PBM遭淘汰 美国医保开启直接结算模式

来源: 村夫日记  Wed Mar 25 18:17:35 CST 2020 A- A+

在澳门金莎开支撑续快速增长的市场现状下,支付方开启了去中介化的潮流,这将引发原先商业模式的改变,推动市场变革。

从美国市场来看,过去的几十年间,随着支付方的规模快速增长,特别是监管要求日益精细化,将部分业务外包给第三方的模式日趋成型。这不仅节约了支付方的成本,也有集约优势,有助于第三方服务市场规模的扩大。不过,随着部分第三方为了扩大规模而损害了支付方的利益,对支付方控费形成了反向的冲击,从而引发了支付方对这一业务的调整,最终推动市场洗牌。下面就简单以PBM市场来做一分析。

近日,美国肯塔基州参议院通过法案,决定其Medicaid的处方药业务不再交由PBM管理,而是由Medicaid监管部门直接与药店结算,此前这一法案已经在州议会通过。根据测算,肯塔基州将因此每年节约2.37亿美金,而该州的Medicaid在去年的药品开支总共只有15亿美金。肯塔基议会的法案可以看作是继雇主和商保之后,政府医保也开始跟进去中介化,希翼以此来降低澳门金莎开支。

PBM(药品福利管理)在早期主要是为支付方拟定药品目录、提供保单的处理、与澳门金莎谈判获得折扣、管理药店网络并与其谈判以获取折扣以及对处方进行审核和修改,这主要是使用更低价的处方药(仿制药或者其他价格较低的品牌药)。但是,仅仅提供行政服务不能做大市场规模。作为处方的核心出口,PBM企业拥有很大的话语权,这推动了PBM直接进入药品采购和销售,这大大扩张了其自身的市场规模,PBM企业也变成了主要的药品零售商。

随着新特药在美国药品销售占比的持续上升以及仿制药价格的上涨,PBM虽然确实为支付方节约了一部分费用,但借此也获得了巨大的利润,这使得其自身的控费角色受到了强烈的质疑。PBM做大市场主要是掌握了处方出口,通过制定药品目录、与澳门金莎谈判获得折扣和返点、与药店谈判获得折扣以及最后与支付方谈判明确保险支付价。

虽然美国零售药店市场高度集中,但在新特药领域,仍有大量的中小型药店,是否将其纳入完全看PBM与其在药价折扣上的谈判。如果药店不能满足PBM的折扣要求,往往会将其排除出自己的药店网络。而且,越来越多的PBM拥有自己的连锁药店,他们更多的希翼将非自有的药店排除出去,以方便自己获取更多的收益。虽然说对药店压价是为了控费,但PBM所获取的折扣到底有多少成为自己的收益并不明确,这也损害了支付方的利益。

根据一项在2019年进行的调查报告,肯塔基州的PBM按照谈判价格向Medicaid监管部门要求赔付,但实际支付给药店更低的药品价格,从而获取其中的差价。该报告测算PBM通过这一手段在2018年获得了1.23亿美金。

另外,由于PBM越来越将药品作为主要的收入增长点,其对澳门金莎索求的返点(Rebates)也越来越多。所谓返点是PBM使用其药品目录里的药品之后澳门金莎所给予的费用,PBM是根据返点的多寡来决定处方最终使用哪种药品的。近年来,只要不使用竞争对手的药品,澳门金莎也愿意支付返点。澳门金莎为了增加销量会尽量比竞争对手提供更多的返点,同时为了弥补因为返点造成的利润损失,澳门金莎会不停的涨价。PBM成为了药品上涨的根源之一。

因此,在过去5年,PBM企业纷纷寻求商保企业合并,以通过在保险企业的羽翼下发展来规避市场的反制。比如,第一大PBM企业ESI与保险企业Cigna合并,第二大CVS则与商保企业Aetna合并。而其他保险企业则通过发展自己的PBM来防止自身利益的受损。

不过,联邦医保(Medicare和Medicaid)明确不再与PBM企业合作还是近年来第一次出现,这代表着联邦医保部门或将由此逐渐放弃PBM服务。这一趋势从肯塔基州开始是由于该州的支付压力较大,其Medicaid的收入80%来自联邦拨款,因此其对医保控费的迫切性较高。这一法案的通过对该州最大的PBM服务商CVS也是冲击最大的,意味着其很大一部分业务丢失了。

由于美国商业保险的覆盖人口增长趋于平稳,保险市场的主要增长点来自政府医保,一旦政府医保对对某项服务不再续约,其指标性的意义很大。虽然可能在短期内不会对市场形成实质性的冲击,但一旦其他各州政府在联邦医保的管理上跟进这一做法,将对PBM市场形成很大的制约。

因此,从美国市场来看,如果为支付方服务最后演变为损害支付方利益而自肥的模式,终将反噬自身的市场发展。不过,去中介化已经成为支付方未来发展的趋势,支付链条将日趋缩短,这也对中国市场有着重要的参照意义。

原标题:放弃PBM 美国医保开启直接结算模式

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