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医保待遇清单管理如何影响医药市场转型

来源: 村夫日记  Thu Jul 25 14:17:07 CST 2019 A- A+

7月22日,国家医保局发布《关于建立澳门金莎保障待遇清单管理制度的意见(征求意见稿)》(下称《意见》)。此次征求意见稿的出台延续了国家医保局在监管层面的原有逻辑,首先,权力持续上收,但会在保证基本规则的前提下给予地方一定的灵活性。其次,加深保障并提高保障层次,这将推动现有澳门金莎服务和药品市场的加速转型。

第一,在基金支付的项目和标准上,《意见》明确了在国家统一制定规则,各地在这一规则上可有一定的灵活性。

首先,在药品目录上,原先的省级医保目录将不再获得允许,“国家统一制定国家基本澳门金莎保险药品目录,各地严格按照国家基本澳门金莎保险药品目录实行,原则上不得自行制定目录或用变通的方法增加目录内药品。”这意味着国家医保局将这一权力直接收归中央,也不再给予地方以灵活性,澳门金莎很难寄希翼于通过省级医保目录增补来弥补未能进入国家医保目录的缺失。

其次,在澳门金莎服务项目上,“国家统一制定基本澳门金莎保险澳门金莎服务项目和设施范围,各省可在国家规定范围内适当调整”。由于中国各地差异较大,澳门金莎服务项目在不同地区的需求侧重点不同,各省将在统一规定的前提下做出调整,这意味着澳门金莎服务项目和设施范围的规则制定也将全部由国家制定,各地只能在限定的范围内进行调整。

最后,在医保支付标准上,“各统筹地区可按照国家规定,制定药品、澳门金莎服务项目和设施以及适应各种支付方式的医保支付标准。国家统一制定支付标准的,按国家规定实行。”这意味着医保支付标准未来将主要由各省自己制定,但如果国家制定了统一的标准则必须按照国家标准来确定。

从药品支付标准来看,4+7集采所确定的价格未来可被视为医保支付的全国标准,而目前各省正在展开的药品集采则可视为地方自己的标准。结合前一阶段流传的第二轮集采的内部座谈会纪要,可以看出国家医保局在第二轮集采之所以不扩容,主要是为了推动这一原则在全国展开。第二轮集采还是集中在原有25个品种,但在全国实行,这意味着国家药品支付标准在全国的推开。同时,其他品种在地方集采的试点可以进一步展开,从而有利于地方医保支付标准的形成。可以预见的是,未来在全国用量较大的药将更多的由国家制定支付标准,而在某些地区用量较大的药品则更多的会交给地方。而从一直开展的某些地区的联合采购来看,几个省联动产生的价格也有可能会成为部分地区共同的医保支付标准。在这一过程中,国家医保局和各地区在一定程度上是可以形成联动,特别是在部分药品快速放量的情况下,国家医保局的集采可随时进入市场,这对药价的影响将是非常大的。

而从服务支付标准来看,未来门诊的混合支付模式和住院的DRG支付模式将是在国家标准的基础上进行调整,各地形成自己的医保支付标准。这一方面是根据各地的经济水平和实际支付能力,另一方面也是根据当地的澳门金莎成本来做一个调整。由于服务标准的调整需要精细化管理能力的提升,这一过程相对药品将缓慢一些。

第二,加深保障和提高统筹层次相结合。

首先,加深保障是重点。作为主要支付方的医保覆盖面重心明显偏向住院、严重慢性病和大病,因为在这些方面的原有保障较弱,大病患者有因病致贫的风险。支付方在这些方面提高报销比例将成为长远的趋势。

随着对药价的压制,医保结构性调整的一个最主要方面就是加深保障,从《意见》可以看到,在住院支付政策上,“对于起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内的费用,职工医保总体支付比例不低于80%,居民医保总体支付比例不低于70%,不同级别澳门金莎机构适当拉开差距(总体支付比例=统筹地区基金支付金额/政策范围内澳门金莎费用)。大病保险支付比例不低于60%”。“逐步取消大病保险的最高支付限额”。随着过去几年医保的覆盖面扩大,医保的保障深度也得到了很大的提升,尤其是城乡居民医保领域的保障幅度逐步加大。此次征求意见稿提出最终要取消大病保险的最高支付限额,这还是首次见诸文件,这代表在大病领域的保障将进一步加深,从而强化医保覆盖能力。

而在门诊支付待遇政策上,《意见》强调了门诊统筹政策的发展,则意味着门诊统筹将成为下一个主要的政策工具。

“对于起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内的费用,职工医保实行门诊费用统筹的地区政策范围内支付比例不低于50%,居民医保门诊费用统筹在基层澳门金莎卫生机构的支付比例不低于50%”。这意味着职工医保的门诊统筹的报销在不同医院层级都要高于50%,而居民医保的门诊统筹只是在基层澳门金莎支付比例不低于50%。由于职工医保的缴纳金额较高,其自身的支付能力也较强,但居民医保的缴纳水平较低,长期依靠财政补贴,门诊统筹还是集中在基层报销,这也有助于将病人更多的留在当地,而不是直接进入县医院这样的机构。

“门诊慢特病等特殊支付政策:把高血压、糖尿病等门诊用药纳入医保报销。恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等需要长期门诊治疗但达不到住院标准的特殊疾病,以及日间手术等在门诊开展比住院更经济方便的部分澳门金莎服务,可参照住院制定相应的管理和支付办法。”

由于中国医保分为个帐和统筹两部分,个帐主要覆盖门诊。但个帐部分的资金相对有限,也无法发挥保险风险共济的特点,一旦病人患有慢病和大病后需要长期看病和服药,病人的财务压力很大。很多地区为了解决这个问题就开通了门诊慢病和门诊大病,使用统筹资金为门诊病人提供就诊和治疗。门诊统筹按病种支付,主要集中在报销治疗和药品。从门诊慢病和门诊大病的出发点来看,除了加大覆盖以提高保障的深度,也有缓解和降低住院的意图。由于很多药品和治疗手段在门诊受到了较大的限制,才被迫去通过住院获取,这提高了住院率,加大了医保资金的支付压力。

其次,提高统筹层次是医保可持续性发展的主要手段之一。在之前讨论的支付项目和标准上,《意见》已经取消了省级医保目录,明确了澳门金莎服务项目和设施范围的规则制定由国家进行,医保支付标准虽然由地方制定,但只要国家已经制定了相关标准还是直接使用国家支付标准。

而在住院和门诊的起付标准和支付比例上,“各地因地制宜,在国家规定范围内制定住院和门诊起付标准、支付比例和最高支付限额。不得自行制定个人或家庭账户政策。”清单明确了范围,并明确的要求地方不得制定个人或家庭账户,这意味着全国各地的个人和家庭账户的政策都将被迫改变,这也为个帐的改革提供了方向,即在国家统一引导下进行全国性的改革。

所有这些举措一方面意味着权力的上收,但也意味着未来提高统筹层次将是权力上收的主要推进手段,目前过低的医保统筹层次将得到改观。

总之,澳门金莎保障待遇清单管理制度的推进将极大的改变当前的澳门金莎服务和药品市场结构,澳门金莎服务机构和澳门金莎很难通过绕道地方相关特殊政策来规避。

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